FRACTURA POR ESTRES DEL SESAMOIDEO MEDIAL

 

Desde la época de anatomistas como Galeno se conocía ya a los huesos sesamoideos. El término sesamoideo fue aplicado por primera vez por Galeno debido a la semejanza de estos pequeños huesecillos con la semilla de sésamo.

Los huesos sesamoideos de aparición constante del pie están situados debajo de las dos depresiones óseas antero posteriores de la cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano. En  el periodo embriológico, a las ocho semanas de gestación, los sesamoideos se pueden identificar como tejido conectivo indiferenciado
dentro del tendón del flexor corto del primer dedo del pie.
Los sesamoideos miden aproximadamente de 5 a 15 mm. Presentan cartílago articular, el cual se articula con el metatarsiano.
Están sostenidos en su lugar por la expansión de los tendones que pasan por debajo de la articulación metatarsofalángica, siendo estos el abductor, el aductor y el flexor corto del primer dedo del pie.
Los sesamoideos son puntos importantes de soporte de carga en el antepié y funcionan  como un fulcro que altera la dirección y aumenta el aprovechamiento mecánico del primer dedo del pie.
Algunos autores sostienen que el sesamoideo tibial es más vulnerable ya que se encuentra justo debajo de la cabeza del primer metatarsiano 1,7.
Las fracturas del sesamoideo se observan con mayor frecuencia en personas activas por la fuerza repetitiva aplicada al hueso, debido a su función biomecanica y localización anatómica en el pie.
En el mecanismo de las fracturas por estrés no es necesario que exista una fuerza directa de trauma ya que se puede presentar en pacientes con marcada y repetitiva dorsiflexión forzada metatarsofalángica 7,8.
El síntoma patognomónico de fractura del sesamoideo del pie es el dolor.
La radiografía axial del sesamoideo, técnica descubierta inicialmente por MULLER colocando al  primer metatarsiano en dorsiflexión y el rayo  central en el plano frontal es de mucha ayuda para el diagnóstico de fracturas del sesamoideo. En la radiografía normal se observa el sesamoideo bipartito con bordes bien redondeados, sin embargo en la fractura los bordes aparecen irregulares y dentados.
CASO CLINICO
En nuestro caso clínico presentamos a una mujer de 26 años de edad, con un peso de 65 kilos, con una estatura de 1,76 cm, es enfermera de profesión.
Acudió por primera vez a consulta en el mes de Junio de 2008. La paciente refería que tenía gran dolor a nivel de la cabeza del primer metatarsiano del primer dedo del pie izquierdo a nivel plantar.
Al realizar la entrevista sobre el dolor, observamos que ciertamente se localizaba en la región plantar medial, bajo la cabeza del primer metatarsiano coincidiendo con el primer sesamoideo medial. No tenía antecedentes personales ni familiares relacionados con la patología ni enfermedades o antecedentes podológicos.
La actividad que realizaba habitualmente era su practica profesional como enfermera en planta ( medicina interna), en la que pasaba  casi en su totalidad de la jornada laboral, de pie o caminando a paso ligero para poder atender a sus pacientes. Utilizaba un zapato tipo zueco cerrado para trabajar y a la consulta acudió con un zapato tipo sabrina, con suela de goma que eran nuevas y no nos aportaron gran información, aunque nos comentó que solía utilizar ese tipo de calzado y botas sin tacón.
EXPLORACION EN CARGA
Visión anterior.
Postura general: normal
Base de sustentación y Ángulo de fick = Normal
Vascularización normal
A nivel del pie: Bunion en ambos pies
      5º en varo.
Rodillas en plano frontal normales.
En apoyo Bipodal.
PRCA 3º valgo en pie derecho y pie izquierdo
PNCA 1º valgo en pie derecho y 2º valgo en pie izquierdo
En apoyo unipodal
PRCA   2º valgo pie derecho
                       2º valgo pie izquierdo

PNCA   2º varo  3 º varo
No esta máximamente pronada.
El Foot Posture Index nos da en el pie derecho +6 y en pie izquierdo +5.
En visión lateral, ligero genú recurvatum.
La altura del ALI es normal.
EXPLORACIÓN EN DESCARGA
Movilidad articular de cadera normal, de rodilla normal, la TPA con rango articular normal.
La movilidad del primer radio en flexión dorsal en ambos pies ligeramente aumentada y disminuida la flexión plantar.
La metatarsofalángica del Hallux con 40º de flexión dorsal en ambos pies y 35º de flexión plantar en pie derecho y 40º en pie izquierdo.
VISIÓN PLANTAR

Patrón de hiperqueratosis en cabeza de M1, M2 y M3 con Pin Callus.

La maniobra de Root no da un antepie varo en ambos pies.
ESTUDIO DE LA HUELLA
Podoscopio:
Tipo de huella cava en ambos pies
ANALISIS DE LA MARCHA
 En la fase de balanceo observamos una disminución de la flexión dorsal de TPA.
En la fase de apoyo de talón la flexión dorsal de TPA esta dismuida, también presenta sustitución extensora.
En la fase de apoyo medio pie se desarrolla normal y en la fase de despegue digital observamos una disminución de la flexión dorsal de la MTF en ambos pies y no hay rotación externa de la tibia.
La paciente aporta como pruebas complementarias radiografías dorsoplantares, laterales y axiales, en las que se aprecia en el pie izquierdo una fractura del sesamoideo interno. 4,5.

 

Tras todos los datos recogidos llegamos al diagnóstico.
*En el pie izquierdo, presenta una fractura de estrés en sesamoideo medial por pie plano por antepie varo parcialmente compensada con hallux limitus estructural.
*En el pie derecho presenta un pie plano por antepie varo parcialmente compensado con hallux limitus estructural.
Nuestro objetivo de tratamiento va a ser en primer lugar aliviar la sintomatología de la paciente. Descargar la zona del antepie para intentar solucionar la lesión y que consolide la fractura satisfactoriamente.
Recomendaciones: como recomendaciones para que alivie la sintomatología indicamos tratamiento físico, como baños de contraste 3 veces al dia ,  antiinflamatorios orales y disminución de la actividad fisica procurando el reposo de la zona. 1,14
TRATAMIENTO ORTOPODOLOGICO
Toma de molde, una espuma fenólica en carga molde tomado sin corrección, realizamos una órtesis termoconformada, el armazón  realizado en resina de doble densidad, el forro superior de EVA de 45 shore a  de 3mm con pieza subcapital con fenestración bajo la cabeza del primer metatarsiano de poron Elemento estabilizador de retropie con EVA de 65  shore A.8
 A los 6 meses vuelve de nuevo a la consulta y nos comenta que el dolor bajo la cabeza del primer metatarsiano ha disminuido pero que continua con dolor al caminar en la articulación metatarsofalángica.
A la exploración observamos signos artrósicos en la articulación metatarsofalángica y la disminución de la FD  de la MTF en carga con lo que decidimos ferulizar el primer metatarsiano y realizamos otra órtesis.

Volvemos a tomar un molde en carga con espuma fenolica poniendo un fieltro bajo la cabeza del primero en la zona del sesamoideo, para conseguir un recrecido luego en el moldee para que en la ortesis quede la zona de la descarga en la zona a tratar en la que pondremos poron y asi conseguiremos una mayor descarga.8

DISCUSION
Nuestra paciente presenta un antepie varo parcialmente compensado  que presenta unos grados de antepie varo con grados entre 0 y 6º,que son iguales o ligeramente superiores al grado de la pronación de ASA que presenta. La primera compensación que se produce es la eversión calcanea y la segunda es la plantaflexion del primer radio. Estas compensaciones se producen al mismo tiempo y no es necesario que el ASA se prone en todo su rango para permitir que el primer meta entre en contacto con el suelo, porque éste se plantaflexiona sobre el eje oblicuo de la mediotarsiana, visualmente veremos un ligero descenso del ALI. Estas compensaciones son las que provocan una sobrecarga de M1 que es la causa de la fractura de estrés en el sesamoideo medial de nuestra paciente.
Este tipo de fracturas son muy frecuentes en deportistas 12. Para los cuales el tratamiento inicial es el conservador para la unión de la fractura que consiste en la inmovilización con yeso durante 4-6 semanas13,14. Aunque este no ha sido nuestro abordaje terapeutico, el cual lo hemos basado en ortesis plantares para descargar la zona de lesión, cuyo uso tiene buenos resultados 1,17, algo que en nuestro caso a pesar del esfuerzo terapeutico, con las dos modalidades de tratamiento con las ortesis empleadas, encaminadas a descargar la zona, no han tenido los resultados esperados, asi que nuestra paciente es mas candidata a un tratamiento mas agresivo mediante tecnicas quirurgicas, o bien la fijación10 ,o bien la extirpación quirurgica del sesamoideo afecto.11
CONCLUSION
Las fracturas de los sesamoideos son mas frecuentes de lo que se espera y se ha demostrado que no es necesario un traumatismo directo para producir la fractura.
La gran mayoria de las fracturas de los sesamoideos según los estudios revisados sanan con inmovilización, marcha sin apoyo y con una plantilla diseñada para quitar peso a la cabeza del primer metatarsiano.
En nuestro caso clinico a pesar de la utilización de dos abordajes terapeuticos distintos, con los que hemos pretendido en primer lugar descargar la zona y aliviar la sintomatología y en segundo lugar ferulizar el primer dedo para favorecer la consolidadcion de la lesion, en los dos casos intentando descargar la zona de cargas, como hemos podido comprobar en los resultados no hemos conseguido atajar satisfactoriamente la lesion ya que la paciente continua con dolor por lo que puede que sea candidata a otro tipo de tratamiento mas agresivo mediante tecnica quirurgica para una resolución mas eficaz de la lesiòn.
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