SINDROME DE DISFUNCION DEL TIBIAL POSTERIOR (SDTP)

ANATOMIA FUNCIONAL DEL  TIBIAL POSTERIOR

El tibial posterior se origina en la cara posterior de la tibia y el peroné en su tercio proximal, discurre por la membrana interósea, pasa por detrás del maleolo interno y se inserta a nivel plantar y medial en el escafoides y primer radio y de forma secundaria de segundo a quinto metatarsiano

Su función principal es la supinación de la ASA, la flexión plantar del tobillo, la supinación de la mediotarsiana y la flexión plantar del primer radio.

GENERALIDADES

  1. Hablamos de síndrome porque puede estar producido por muchas causas, y muchas veces su origen es desconocido.
  2. Hoy día es una de las causas más comunes del pie plano en el adulto. Esto se debe a que se sabe que esta afectación produce pie plano y antes no se sabía.
  3. El eje clínico está en valgo, hay flexión dorsal talar, colapso del ALI y abducción del antepie.
  4. Puede deberse a una anomalía intrínseca del tendón en la región maleolo tibial interno por hipovascularidad a este nivel.
  5. El paciente típico es de edad media avanzada,  40-50 años, principalmente mujeres, con obesidad, suele ser una patología de carácter unilateral o asimétrica y de carácter progresivo.
  6. El paciente tiene sensación de pie plano progresivo.
  7. Puede darse en el contexto de enfermedades sistémicas, traumatismos, tenosinovitis crónicas, infiltraciones.

FACTORES ETIOLOGICOS

  1. Atrapamiento a nivel del maleolo interno, este atrapamiento puede ser de causa traumática, congénito o asociado a otro factor de pie plano.
  2. Escafoides accesorio.
  3. Area de hipovascularidad del tnedón por detrás del maleolo interno,
  4. Artropatías inflamatorias, como gota, artritis reumatoide, artrosis.
  5. Inyecciones de corticoides abusivas, por ejemplo en el síndrome del seno del tarso.
  6. Sobrecarga mecánica como el sobrepeso o el sobresfuerzo deportivo cuando se asocia a un paciente con pie plano.
  7. Tendinosis degenerativa.
  8. Traumatismos agudos.
  9. Genu valgo unilateral.

PATOMECANICA

Hay una eversión subtalar o pronación del calcáneo. Esto provoca:

  • Medialización del eje subtalar, lo que hace que aumenten los momentos pronadores y la ASA esté pronada en la propulsión.
  • Hay pronación del OMJA, lo que provoca ABD del antepie.
  • Supinación del LMJA, lo que lleva a supinación del antepie.

Y todo esto hace que haya colapso del ALI.

Ampliamos esta explicación.

¿Tiene función el tibial posterior sobre el mantenimiento del arco?

No, el arco lo mantiene el ligamento de Spring. Entonces por qué se produce el pie plano.

Tenemos un disbalance muscular entre los músculos internos y externos de la pierna. Esto hace que el peroneo lateral corto (PLC) aumente su función de pronación, que en condiciones normales se acompaña de eversión calcánea.

La medialización del eje aumenta los momentos pronadores  la A.S.A. se mantiene pronada durante todas las fases de la marcha.

Por el disbalance muscular se produce por el PLC pronación de la mediotarsiana sobre su eje oblicuo, lo que fuerza al antepie en ABD, dando lugar al signo de muchos dedos.

Y la supinación de la mediotarsiana sobre su eje longitudinal da lugar a la supinación del antepie.

Todos estos son datos de comportamiento de pie plano.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

  • Lesión del ligamento de Spring
  • Lesión del ligamento ecafoideo
  • Artritis reumatoide
  • Enfermedades metabólicas
  • Coalición tarsiana
  • Artritis inflamatoria
  • Artropatía de Charcot
  • Enfermedades neuromusculares
  • Artrosis tarsometatarsiana
  • El resto de causas de pie plano

La más común será la lesión del ligamento de Spring.

EXAMEN FISICO

1-     Inicio del proceso.

Al inicio de proceso vemos una deformidad mínima, normalmente asimétrica o unilateral. Hay dolor, que es vago e inespecífico y el paciente lo localiza sobre la cara interna del pie a nivel del tobillo y subastragalina, incluso puede referir debilidad o fatiga al apoyar el pie, como si no estuviera estable o seguro, como si el pie no respondiera.

Si le preguntamos, normalmente nos va a referir un antecedente traumático de varios meses de evolución.

2-     Procesos evolucionados.

Según avanza el proceso, aumenta el dolor que se localiza sobre el seno del tarso y sobre el maleolo externo, la deformidad es bastante visible y se observa la unilateralidad o asimetría.

3-     Estadios muy avanzados.

En estadios muy avanzados refiere rigidez matutina, cierta incapacidad funcional, tumefacción en la  zona afecta y dolor generalizado en todo el pie.

En este estadio en RX vemos artrosis de ASA y de tibioperoneoastragalina.

Valoraremos en el paciente 
–             calzado

–         bipedestación

–         sedestadión

–         problemas

  • Calzado
Valoraremos los desgastes, que serán asimétricos. Y el que tiene la afectación tendrá más desgaste interno y estará desbocado por la cara interna.
  • Maniobras esenciales en bipedestación
  • 1.      Test de Jack. Podemos tener un problema que veremos después.
  • 2.      Valorar la presencia del signo de muchos dedos que tiene que ser positivo.
  • 3.      Maniobra de puntillas. En apoyo bipodal el pie de la disfunción no se irá en varo. En apoyo unipodal, cuando lo hagamos sobre el pie afecto, el paciente no será capaz ni de ponerse de puntillas.
  •  4.  Asimetría del pie plano.
  •   Valoración en sedestación

1-      Valoraremos movilidad de ASA que no tiene que estar abolida pero si disminuida ( si estuviera abolida sería una coalición).

2-      Valoraremos el recorrido del tibial posterior palpándolo, nos puede pasar que sea doloroso, entonces estaremos en un estadio avanzado. Puede que lo localicemos por delante del maleolo interno, esto también indica estadio avanzado.

3-      Tensionamos el tendón, diciendo al paciente que supine oponiendo nosotros resistencia sobre la cara interna del primer metatarsiano.

Si sólo con la contracción duele es señal de afectación del tendón. Si no existe dolor a la contracción, pero sí a la palpación también es señal de afectación del tendón.

También tenemos que comparar el grosor del tendón con el del otro miembro, a mayor grosor, más afectación.

  • Problemas
  1. 1.      Elevación del tobillo. Al realizar la maniobra de puntillas, si el paciente es de edad muy avanzada, no podemos saber si la inestabilidad es por pérdida de equiilibrio por la edad o por lesión del tendón.
  2. 2.      Test de Jack. Es importante hacerlo, pero el resultado puede ser positivo o negativo.
  3. 3.      Palpación del recorrido del tibial posterior. Sólo es útil si la lesión es unilateral, porque si es bilateral no se puede comparar.
  4. 4.      Valoración articular de la ASA.  Hay que difefenciar bien de una coalición tarsal, y de la disminución de la movilidad por la edad. Si es unilateral si nos sirve, si no, no.
  5. 5.      Retracción Aquílea. Acerca el origen y la inserción lo que hace que el músculo pierda función. Esto en fase inicial puede enmascarar un SDTP, o no serlo.
  6. 6.      Dolor en fase inicial y tardía. Como el dolor es subjetivo, no podemos sólo por el dolor diagnosticar el SDTP.

 

ESTADIOS DE DISFUNCION DEL TENDON TIBIAL POSTERIOR

 

Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3

Estadio 4

Test Jack

Positivo

Positivo o negativo

Negativo
Negativo

RADIOLOGIA

 Haríamos radiografía en carga, tanto lateral como dorsoplantar.

Y tendríamos que valorar todos los datos característicos de un pie plano.

 

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